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HPV(ヒトパピローマウイルス)感染症に係る任意接種償還払い

Hpv(ヒトパピローマウイルス)感染症の任意接種費用を償還払いします

Hpvワクチン定期予防接種の積極的勧奨の差し控えにより、予防接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性であり、定期接種の対象年齢を過ぎてHpvワクチンを自費で受けた方へ、支払った費用の助成をおこないます。

【償還払いの対象者】
下記のすべてに該当する方

1)平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性
2)令和4年4月1日時点で洲本市に住民登録がある方
3)17歳となる年度の初日から令和4年3月31日までに、日本国内の医療機関でHpvワクチン(2価および4価)を任意接種し、自費で支払った方
4)市税等の滞納がない方

【償還払いの内容】

医療機関に支払った接種費用


【申請方法】
 
以下のものをそろえ、健康増進課窓口で申請してください

1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)
2)市歳入金情報に関する同意書
3)被接種者の接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種済証または接種済の記載がある予診票(写し)等 ※
4)接種費用の支払いを証明する領収書及び明細書(原本)※
5)被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できるもの(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)
6)振込口座の確認できるもの(通帳もしくはキャッシュカード)

※3)が提出できない場合には、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)を接種した医療機関に記入してもらうことで申請ができます

※4)が提出できない場合でも申請はできます
   支払った金額を証明できる書類(領収書等)が提出できない場合、償還払いの金額は、洲本市が定める金額となります

【申請期限】

令和7年3月末日まで

【助成方法】

審査の結果、償還払いを行うことが決定した方へ指定された口座に振り込みます

詳しいことは、健康増進課までお問い合わせください